近日，45歲的乳腺癌患者李女士總是感覺到全身的骨頭關節(jié)疼痛不適，不但走路沒有力氣，居家做一些簡單的家務勞動后也會出現(xiàn)腰酸背痛。

      為尋求進一步診治，李女士來到了南方醫(yī)科大學順德醫(yī)院的腫瘤科門診。在接診曾薇醫(yī)生的指導下，李女士完成了相關的復查項目，結果顯示李女士的病情控制穩(wěn)定，也沒有出現(xiàn)腫瘤骨轉(zhuǎn)移的征象。這時李女士不禁向曾醫(yī)生咨詢：我的腫瘤控制穩(wěn)定，也沒有骨轉(zhuǎn)移，但是我為什么會出現(xiàn)乏力和全身骨頭關節(jié)疼痛的癥狀呢，而且在家里服用了一些止痛藥物，癥狀并沒有得到很好的緩解。

      “您很可能是合并有骨質(zhì)疏松！”接診的曾薇醫(yī)生向李女士解釋道。

      “骨質(zhì)疏松，是所有的乳腺癌患者都會出現(xiàn)骨質(zhì)疏松嗎？什么樣的患者更容易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松？做什么檢測才能確定我是不是有骨質(zhì)疏松，如果合并有骨質(zhì)疏松，我該怎么治療……”李女士不禁發(fā)起了連珠炮式的疑問。

      曾薇介紹，乳腺癌患者因雌激素水平大幅下降，面臨著骨質(zhì)疏松的風險，尤其是在接受化療、內(nèi)分泌治療或絕經(jīng)后的乳腺癌患者中，由于雌激素水平大幅下降，可導致患者骨密度下降并顯著增加了承重骨骨折的風險。

      研究數(shù)據(jù)顯示，約20%的患者在發(fā)生髖骨骨折后１年之內(nèi)會死于各種并發(fā)癥，而約50%的患者會因骨折致殘，并導致生活質(zhì)量明顯下降。因此，在乳腺癌患者的隨診隨訪過程中，除密切監(jiān)測腫瘤的復發(fā)轉(zhuǎn)移外，更應重視骨丟失和骨質(zhì)疏松的健康管理。

      曾薇醫(yī)生表示，目前，對于所有接受芳香化酶抑制劑、卵巢去勢、化療或絕經(jīng)后的乳腺癌患者都應評估臨床風險因素，并監(jiān)測骨密度，從而早期診斷、發(fā)現(xiàn)合并有骨質(zhì)疏松的乳腺癌患者。同時參照WHO推薦的診斷標準，對于中軸骨密度Ｔ值≤ -2.5的患者，或是胸腰椎Ｘ線側(cè)位像發(fā)現(xiàn)椎體壓縮性骨折或椎體或髖部發(fā)生脆性骨折的患者，或是脆性骨折部位發(fā)生在肱骨近端、骨盆或前臂遠端，而骨密度Ｔ值顯示為低骨量，也可以診斷為骨質(zhì)疏松癥。

      那目前骨質(zhì)疏松有什么方法可以預防和治療呢？

      首先對于所有乳腺癌患者而言，均應進行生活方式干預，建議每日≥30 min 中等強度的運動，如步行、慢跑等，提倡戶外活動，增加日光照射；進食含鈣豐富的食物；戒煙戒酒；特別注意防止跌倒和身體猛烈撞擊，應堅持每年進行骨密度檢測并對骨折風險進行評估；飲食中鈣攝入不足或光照不足者則應適當補充鈣劑和維生素Ｄ。 

      其次，對于低骨量、骨質(zhì)疏松或存在危險因素的患者，除需改善生活方式外，還應及時給予適當?shù)乃幬锕芾?，同時還應加強骨密度監(jiān)測頻率。

      例如，補充足夠的鈣劑和維生素D對于維持骨密度極為重要。對于絕經(jīng)后女性建議每日攝入鈣1000 mg，除外每日正常飲食大約可攝入400 mg，還需要額外補充約600 mg的鈣來滿足身體的需求；建議每日攝入維生素D 10-20 ug，因為維生素D能夠促進鈣劑的吸收，以此來維持更好的骨骼健康。在補充鈣劑和維生素D的同時，使用地舒單抗60 mg 每６個月１次也是預防骨相關事件的可選治療；甲狀旁腺激素類似物特立帕肽可以刺激骨形成和骨吸收，也是減少絕經(jīng)后婦女骨折發(fā)生率的可選方案。

      再者，患者可以選擇對骨安全影響較小的內(nèi)分泌藥物，以降低骨安全問題的發(fā)生概率。例如，甾體類芳香化酶抑制劑具有獨特的雄激素樣結構，與非甾體類芳香化酶抑制劑比較，對骨安全的影響較小，因此建議高?；颊呖蛇x擇甾體類芳香化酶抑制劑治療。

      最后，對于存在脊柱病變的乳腺癌患者應至骨科或脊柱外科醫(yī)師處就診，尋求關于手術的建議，并酌情提高骨密度監(jiān)測頻率，建議患者可每6～12個月進行檢測。對于不能進行上述抗骨質(zhì)疏松藥物治療的患者，可以選擇中醫(yī)治療，或是聯(lián)合中醫(yī)治療。因為中醫(yī)學認為，骨質(zhì)疏松的發(fā)生與腎、脾、肝密切相關，因此選用的中藥以補肝益腎、活血化瘀、益氣健脾、強筋壯骨為主，最終起到增加骨量、降低骨折風險作用。

       聽過曾薇醫(yī)生的介紹后，李女士完善了骨密度的檢測，結果顯示中軸骨密度Ｔ值≤ -2.5，明確了乳腺癌合并骨質(zhì)疏松的診斷。隨即，李女士在曾薇醫(yī)生的指導下調(diào)整了生活方式和飲食習慣，在口服鈣劑和維生素D的同時使用地舒單抗治療。2個月后李女士的全身骨關節(jié)酸痛、乏力的癥狀得到了顯著改善，又恢復了往日的活力。

      科普時間

      根據(jù)世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機構發(fā)布的2020年全球最新惡性腫瘤負擔數(shù)據(jù)顯示，乳腺癌全球新發(fā)病例高達226萬例，已取代肺癌成為全球最常見的惡性腫瘤，其死亡人數(shù)亦居全球女性惡性腫瘤死亡人數(shù)首位。同期，中國乳腺癌新發(fā)病例數(shù)為42萬例，為中國女性惡性腫瘤新發(fā)病例數(shù)之首，占整體女性惡性腫瘤的19.9％。

      2015年我國在“健康中國 2030” 規(guī)劃綱要中將惡性腫瘤列入慢性疾病管理范疇。而乳腺癌作為發(fā)病率與治愈率均較高、生存時間較長的惡性腫瘤，已然成為惡性腫瘤慢病管理的典范。因此，我們在乳腺癌患者的隨診隨訪過程中，除密切監(jiān)測腫瘤的復發(fā)轉(zhuǎn)移外，更應重視乳腺癌各階段治療帶來的不良反應及伴隨疾病，從而給予患者全生命周期的全方位健康管理。

      南方醫(yī)科大學順德醫(yī)院腫瘤一科

      腫瘤一科是廣東省臨床重點?？?，佛山市十四五高水平臨床重點專科，國家抗腫瘤藥物臨床試驗機構，廣東省癌痛規(guī)范化示范病房，中國癌癥基金會鼻咽癌早診早治篩查示范點和全國乳腺癌篩檢聯(lián)盟會員單位。

      診療范圍包括：多種惡性腫瘤，如肺癌、肝癌、胃癌、乳腺癌、結直腸癌、食管癌、淋巴瘤、卵巢癌、宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、鼻咽癌、喉癌、軟組織肉瘤、前列腺癌等的精準診療和綜合治療（放化療、靶向治療、免疫治療）。